"*" 表示必填项目 第1步,共8步 - 您的信息 12% 命名这个字段是为了验证,应该不做改动。您的信息名称*电子邮件* 雇主*地址* 街道地址 地址第 2 行 城市 州/省/地区 邮政编码 国家 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔岛、圣尤斯特歇斯岛和萨巴岛波斯尼亚和黑塞哥维纳博茨瓦纳布韦岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布基纳法索布隆迪佛得角柬 埔 寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果,民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索岛塞浦路斯捷克科特迪瓦丹麦吉布提多米尼加多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚埃斯瓦蒂尼埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南方领土加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳直布罗陀希腊格陵兰岛格林纳达瓜德罗普关岛危地马拉格恩西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳群岛罗马教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克辽宁省马恩岛ǞǞǞ意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜民主主义人民共和国大韩民国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛里塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古国黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡国波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达留尼汪圣巴泰勒米(Saint Barthélemy圣赫勒拿、阿森松和特里斯坦-达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔岛和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉里昂新加坡Sint Maarten斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴群岛和扬马延岛瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳群岛汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢土耳其美国本土外小岛屿乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国英国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛维尔京群岛,美国瓦利斯和富图纳西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦奥兰群岛 电话*传真这个月你有任何客户咨询、投诉或维修吗?* 是 没有 选择报告 "无客户联系 "的月份和年份。一月2月三月四月5月6月七月八月9月10月11月12月201820192020202120222023202420252026 一般信息事件编号客户联系的日期* MM 斜线 DD 斜线 YYYY 延迟注册的原因*投诉是在工作时间之后收到的。在报告该问题时,该系统是不可用的。我是一名经销商,已经在另一个系统中建立了投诉记录。进入商业伙伴投诉系统的日期* MM 斜线 DD 斜线 YYYY 关闭日期 在商业伙伴投诉系统中 MM 斜线 DD 斜线 YYYY 客户信息客户披露 我不被允许披露这些信息 客户名称*客户电子邮件* 客户雇主* 客户地址 客户地址 2 客户城镇/城市 客户所在州/省/地区 客户的邮编(邮政)代码 客户国家 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔岛、圣尤斯特歇斯岛和萨巴岛波斯尼亚和黑塞哥维纳博茨瓦纳布韦岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布基纳法索布隆迪佛得角柬 埔 寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果,民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索岛塞浦路斯捷克科特迪瓦丹麦吉布提多米尼加多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚埃斯瓦蒂尼埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南方领土加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳直布罗陀希腊格陵兰岛格林纳达瓜德罗普关岛危地马拉格恩西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳群岛罗马教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克辽宁省马恩岛ǞǞǞ意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜民主主义人民共和国大韩民国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛里塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古国黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡国波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达留尼汪圣巴泰勒米(Saint Barthélemy圣赫勒拿、阿森松和特里斯坦-达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔岛和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉里昂新加坡Sint Maarten斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴群岛和扬马延岛瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳群岛汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢土耳其美国本土外小岛屿乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国英国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛维尔京群岛,美国瓦利斯和富图纳西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦奥兰群岛 客户电话*客户传真数量 产品信息产品问题的数量 1 2 3 4 5 产品1产品1:名称*产品1:语言丹麦荷兰语英语英语(加拿大)英语(英国)法国法语(法国)德国希腊语意大利语挪威语,Bokmål(挪威)。波兰语 (Poland)葡萄牙语俄语(俄罗斯)西班牙瑞典语土耳其语(土耳其)产品1:信息*零件/清单号批量/序列号。CLEW版本分析器版本单位设置数据管理版本 添加 移除要求退货RGA编号收费的订单号。数量 添加 移除产品2产品2:名称*产品2:语言丹麦荷兰语英语英语(加拿大)英语(英国)法国法语(法国)德国希腊语意大利语挪威语,Bokmål(挪威)。波兰语 (Poland)葡萄牙语俄语(俄罗斯)西班牙瑞典语土耳其语(土耳其)产品2:信息*零件/清单号批量/序列号。CLEW版本分析器版本单位设置数据管理版本 添加 移除要求退货RGA编号收费的订单号。数量 添加 移除产品3产品3:名称*产品3:语言丹麦荷兰语英语英语(加拿大)英语(英国)法国法语(法国)德国希腊语意大利语挪威语,Bokmål(挪威)。波兰语 (Poland)葡萄牙语俄语(俄罗斯)西班牙瑞典语土耳其语(土耳其)产品3:信息*零件/清单号批量/序列号。CLEW版本分析器版本单位设置数据管理版本 添加 移除要求退货RGA编号收费的订单号。数量 添加 移除产品4产品4:名称*产品4:语言丹麦荷兰语英语英语(加拿大)英语(英国)法国法语(法国)德国希腊语意大利语挪威语,Bokmål(挪威)。波兰语 (Poland)葡萄牙语俄语(俄罗斯)西班牙瑞典语土耳其语(土耳其)产品4:信息*零件/清单号批量/序列号。CLEW版本分析器版本单位设置数据管理版本 添加 移除要求退货RGA编号收费的订单号。数量 添加 移除产品5产品5:名称*产品5:语言丹麦荷兰语英语英语(加拿大)英语(英国)法国法语(法国)德国希腊语意大利语挪威语,Bokmål(挪威)。波兰语 (Poland)葡萄牙语俄语(俄罗斯)西班牙瑞典语土耳其语(土耳其)产品5:信息*零件/清单号批量/序列号。CLEW版本分析器版本单位设置数据管理版本 添加 移除要求退货RGA编号收费的订单号。数量 添加 移除 事件描述提供一个清晰简明的问题陈述,描述客户的询问、投诉或维修。请参考Q04.01.007.第2.4节或Q04.01.001(视情况而定),以了解需要收集的有意义数据的详细清单。问题陈述应涉及以下问题: 系统、化验或分析器发生了什么? 什么事情没有发生,而应该发生? 在哪里可以看到这个问题? 系统中哪里没有问题(或哪些检测或测试等的执行没有问题)? 问题是什么时候发生的? 什么时候问题没有表现出来? 这个问题的范围有多大(或有多大的局限性)? 是否有适用于该情况的具体数据? 预期的结果是什么?结果是否符合临床情况? 事件描述支持摘要用于提供指导、排除故障或解决客户问题/关切的相关文件,必须被引用。 包括提供给客户的故障排除步骤 要求客户执行陶瓷滤芯 协助客户进行软件更新程序 包括如果i-STAT设备将被修理或更换。摘要 事故回顾这是否属于不良事件?*任何怀疑使用该产品导致病人或产品使用者出现不良后果(死亡或严重伤害)或与之有关的事件。 是 没有 我不知道 评论*评论不良事件评价问题1.液体质量控制结果是否超出了制造商的可接受范围?电子模拟装置(内部或外部)是否失效?* 是 没有 我不知道 2.根据病人的临床表现,i-STAT产生的病人结果是否不可接受?* 是 没有 我不知道 3.这些可疑的(意外的)结果是否公布给医生或护理人员?* 是 没有 我不知道 4.不可接受的结果是否影响了病人护理?如果是,请描述病人护理是如何受到影响的。*例子: 一个病人没有根据i-STAT的结果接受所需的治疗 一个病人根据i-STAT的结果去了医院,接受了可能没有必要的治疗 由于i-STAT的结果,患者接受了侵入性的外科手术 患者根据i-STAT结果接受了药物或剂量的改变 是 没有 我不知道 5 - 不可接受的结果是否要求病人接受医疗或手术治疗?如果是,请描述。*例子: 一个病人没有根据i-STAT的结果接受所需的治疗 一个病人根据i-STAT的结果去了医院,接受了可能没有必要的治疗 由于i-STAT的结果,患者接受了侵入性的外科手术 患者根据i-STAT结果接受了药物或剂量的改变 是 没有 我不知道 产品是否出现了故障?*设备未能达到其性能规格;或在其他方面未能达到预期的性能(例如,异常的抑制结果率)。性能规格包括该设备标签中的所有声明。 如果是,请在评论部分进行描述,并在15天内向APOC技术支持部门提交表格。 是 没有 我不知道 评论事故报告是否向当地监管机构报告了该事件/不良事件/故障?如果是,请提供任何沟通文件的副本,例如,表格。 是 没有 我不知道 评论 决议通过你的故障排除步骤,问题是否得到解决?* 是 没有 我不知道 如果没有,请提供将采取的其他步骤(如果有)。 评论客户联系报告将在下个月的15日之前发送到雅培护理点技术服务部。 {all_fields}列表 添加 移除