"*" 必須項目 ステップ1/8 - お客様の情報 12% 名称このフィールドは検証のためのものであり、変更しないままにしておく。お客様情報名称*電子メール* 雇用者*住所* 住所 アドレス・ライン2 都市 州 / 県 / 地域 郵便番号 国名 アフガニスタンアルバニアアルジェリアアメリカ領サモアアンドラアンゴラアンギラ南極大陸アンティグア・バーブーダアルゼンチンアルメニアアルバオーストラリアオーストリアアゼルバイジャンバハマバーレーンバングラデシュバルバドスベラルーシベルギーベリーズベナンバーミューダブータンボリビアボネール島、シント・ユースタティウス島、サバ島ボスニア・ヘルツェゴビナボツワナブーベー島ブラジル英領インド洋地域ブルネイ・ダルサラーム国ブルガリアブルキナファソブルンジカボベルデカンボジアカメルーンカナダケイマン諸島中央アフリカ共和国チャドチリ中国クリスマス島ココス諸島コロンビアコモロコンゴコンゴ民主共和国クック諸島コスタリカクロアチアキューバキュラソーキプロスチェココートジボワールデンマークジブチドミニカドミニカ共和国エクアドルエジプトエルサルバドル赤道ギニアエリトリアエストニアエスワティニエチオピアフォークランド諸島フェロー諸島フィジーフィンランドフランスフランス領ギアナフランス領ポリネシアフランス領南方地域ガボンガンビアグルジアドイツガーナジブラルタルギリシャグリーンランドグレナダグアドループグアムグアテマラガーンジー島ギニアギニアビサウガイアナハイチハード島とマクドナルド諸島教皇庁ホンジュラス香港ハンガリーアイスランドインドインドネシアイランイラクアイルランドマン島イスラエルイタリアジャマイカ日本ジャージー島ヨルダンカザフスタンケニアキリバス朝鮮民主主義人民共和国大韓民国クウェートキルギスタンラオス人民民主共和国ラトビアレバノンレソトリベリアリビアリヒテンシュタインリトアニアルクセンブルクマカオマダガスカルマラウイマレーシアモルディブマリマルタマーシャル諸島マルティニクモーリタニアマウリチウスメイヨットメキシコミクロネシアモルドバモナコモンゴルモンテネグロモンセラットモロッコモザンビークミャンマーナミビアナウルネパールオランダニューカレドニアニュージーランドニカラグアニジェールナイジェリアニウエノーフォーク島北マケドニア北マリアナ諸島ノルウェーオマーンパキスタンパラオパレスチナパナマパプアニューギニアパラグアイペルーフィリピンピトケアンポーランドポルトガルプエルトリコカタールルーマニアロシア連邦ルワンダレユニオンサン・バルテルミー島セントヘレナ、アセンション、トリスタン・ダ・クーニャセントクリストファー・ネイビスセントルシアサンマルタンサンピエールミクロンセントビンセントおよびグレナディーン諸島サモアサンマリノサントメ・プリンシペサウジアラビアセネガルセルビアセイシェルシエラレオネシンガポールシント・マールテン島スロバキアスロベニアソロモン諸島ソマリア南アフリカサウスジョージア・サウスサンドウィッチ諸島南スーダンスペインスリランカスーダンスリナムスバールバル諸島とヤンマイエン島スウェーデンスイスシリア・アラブ共和国台湾タジキスタンタンザニア連合共和国タイ東ティモールトーゴトケラウトンガトリニダード・トバゴチュニジアトルクメニスタンタークス・カイコス諸島ツバルトルコ米国小離島ウガンダウクライナアラブ首長国連邦イギリス米国ウルグアイウズベキスタンバヌアツベネズエラベトナムバージン諸島、イギリスアメリカ領ヴァージン諸島ウォリスとフツナ西サハライエメンザンビアジンバブエオーランド諸島 電話番号* ファックス今月、お客様からの問い合わせやクレーム、修理はありますか？* はい いいえ 顧客との接触がない」と報告された月と年を選択します。一月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月201820192020202120222023202420252026 一般情報インシデントNo.お客様との接触日* MMスラッシュ DDスラッシュ YYYY 登録遅延の理由*営業時間外に苦情が来た。この問題が報告された時点では、システムは利用できませんでした。私は代理店ですが、すでに別のシステムでクレームの記録を作成しています。ビジネスパートナー苦情処理システムに登録された日* MMスラッシュ DDスラッシュ YYYY 終了日 ビジネスパートナー苦情処理システムにて MMスラッシュ DDスラッシュ YYYY お客様情報カスタマーディスクロージャー この情報を開示することはできません お客様名*お客様からのメール* カスタマーエンプロイヤー* お客様の住所 顧客住所2 お客様の市町村 お客様の都道府県 お客様のZip（郵便）コード お客様の国 アフガニスタンアルバニアアルジェリアアメリカ領サモアアンドラアンゴラアンギラ南極大陸アンティグア・バーブーダアルゼンチンアルメニアアルバオーストラリアオーストリアアゼルバイジャンバハマバーレーンバングラデシュバルバドスベラルーシベルギーベリーズベナンバーミューダブータンボリビアボネール島、シント・ユースタティウス島、サバ島ボスニア・ヘルツェゴビナボツワナブーベー島ブラジル英領インド洋地域ブルネイ・ダルサラーム国ブルガリアブルキナファソブルンジカボベルデカンボジアカメルーンカナダケイマン諸島中央アフリカ共和国チャドチリ中国クリスマス島ココス諸島コロンビアコモロコンゴコンゴ民主共和国クック諸島コスタリカクロアチアキューバキュラソーキプロスチェココートジボワールデンマークジブチドミニカドミニカ共和国エクアドルエジプトエルサルバドル赤道ギニアエリトリアエストニアエスワティニエチオピアフォークランド諸島フェロー諸島フィジーフィンランドフランスフランス領ギアナフランス領ポリネシアフランス領南方地域ガボンガンビアグルジアドイツガーナジブラルタルギリシャグリーンランドグレナダグアドループグアムグアテマラガーンジー島ギニアギニアビサウガイアナハイチハード島とマクドナルド諸島教皇庁ホンジュラス香港ハンガリーアイスランドインドインドネシアイランイラクアイルランドマン島イスラエルイタリアジャマイカ日本ジャージー島ヨルダンカザフスタンケニアキリバス朝鮮民主主義人民共和国大韓民国クウェートキルギスタンラオス人民民主共和国ラトビアレバノンレソトリベリアリビアリヒテンシュタインリトアニアルクセンブルクマカオマダガスカルマラウイマレーシアモルディブマリマルタマーシャル諸島マルティニクモーリタニアマウリチウスメイヨットメキシコミクロネシアモルドバモナコモンゴルモンテネグロモンセラットモロッコモザンビークミャンマーナミビアナウルネパールオランダニューカレドニアニュージーランドニカラグアニジェールナイジェリアニウエノーフォーク島北マケドニア北マリアナ諸島ノルウェーオマーンパキスタンパラオパレスチナパナマパプアニューギニアパラグアイペルーフィリピンピトケアンポーランドポルトガルプエルトリコカタールルーマニアロシア連邦ルワンダレユニオンサン・バルテルミー島セントヘレナ、アセンション、トリスタン・ダ・クーニャセントクリストファー・ネイビスセントルシアサンマルタンサンピエールミクロンセントビンセントおよびグレナディーン諸島サモアサンマリノサントメ・プリンシペサウジアラビアセネガルセルビアセイシェルシエラレオネシンガポールシント・マールテン島スロバキアスロベニアソロモン諸島ソマリア南アフリカサウスジョージア・サウスサンドウィッチ諸島南スーダンスペインスリランカスーダンスリナムスバールバル諸島とヤンマイエン島スウェーデンスイスシリア・アラブ共和国台湾タジキスタンタンザニア連合共和国タイ東ティモールトーゴトケラウトンガトリニダード・トバゴチュニジアトルクメニスタンタークス・カイコス諸島ツバルトルコ米国小離島ウガンダウクライナアラブ首長国連邦イギリス米国ウルグアイウズベキスタンバヌアツベネズエラベトナムバージン諸島、イギリスアメリカ領ヴァージン諸島ウォリスとフツナ西サハライエメンザンビアジンバブエオーランド諸島 カスタマーフォン*カスタマーファクス番号 製品情報製品不具合件数 1 2 3 4 5 製品1製品1：名称*製品1：言語デンマーク語オランダ語イングリッシュ英語（カナダ）英語（イギリス）フレンチフランスジャーマングリークイタリアンノルウェー語、ブークモール（ノルウェー）ポーランド語ポルトガル語ろこくスパニッシュスウェーデン語トルコ語製品1：情報*品番/リストNo.ロット/シリアルNo.CLEWバージョンアナライザーバージョンユニットセットData mgmt版 追加 削除返品を希望するRGA No.チャージ可能なPO No.数量 追加 削除製品2製品2：名称*製品2：言語デンマーク語オランダ語イングリッシュ英語（カナダ）英語（イギリス）フレンチフランスジャーマングリークイタリアンノルウェー語、ブークモール（ノルウェー）ポーランド語ポルトガル語ろこくスパニッシュスウェーデン語トルコ語製品2：情報*品番/リストNo.ロット/シリアルNo.CLEWバージョンアナライザーバージョンユニットセットData mgmt版 追加 削除返品を希望するRGA No.チャージ可能なPO No.数量 追加 削除製品3製品3：名称*製品3：言語デンマーク語オランダ語イングリッシュ英語（カナダ）英語（イギリス）フレンチフランスジャーマングリークイタリアンノルウェー語、ブークモール（ノルウェー）ポーランド語ポルトガル語ろこくスパニッシュスウェーデン語トルコ語製品3：情報*品番/リストNo.ロット/シリアルNo.CLEWバージョンアナライザーバージョンユニットセットData mgmt版 追加 削除返品を希望するRGA No.チャージ可能なPO No.数量 追加 削除製品4製品4：名称*製品4：言語デンマーク語オランダ語イングリッシュ英語（カナダ）英語（イギリス）フレンチフランスジャーマングリークイタリアンノルウェー語、ブークモール（ノルウェー）ポーランド語ポルトガル語ろこくスパニッシュスウェーデン語トルコ語製品4：情報*品番/リストNo.ロット/シリアルNo.CLEWバージョンアナライザーバージョンユニットセットData mgmt版 追加 削除返品を希望するRGA No.チャージ可能なPO No.数量 追加 削除製品5製品5：名称*製品5：言語デンマーク語オランダ語イングリッシュ英語（カナダ）英語（イギリス）フレンチフランスジャーマングリークイタリアンノルウェー語、ブークモール（ノルウェー）ポーランド語ポルトガル語ろこくスパニッシュスウェーデン語トルコ語製品5：情報*品番/リストNo.ロット/シリアルNo.CLEWバージョンアナライザーバージョンユニットセットData mgmt版 追加 削除返品を希望するRGA No.チャージ可能なPO No.数量 追加 削除 インシデント内容顧客からの問い合わせ、苦情、または修理を説明する、明確で簡潔な問題文を提供する。収集すべき重要なデータの詳細なリストについては、Q04.01.007.セクション2.4、またはQ04.01.001を適宜参照すること。問題提起は、以下の質問に対応する必要があります： システム、アッセイ、アナライザーに何が起きているのか？ あるべきことが起きていないのはなぜか？ 問題はどこで見られているのでしょうか？ システムのどこに問題がないのか（あるいは、どのようなアッセイやテストなどが問題なく実行されているのか）。 問題はいつ発生しているのですか？ 問題が顕在化していないのはどんな時ですか？ 問題はどの程度広範囲に及ぶのか（あるいは限定的なのか）。 状況に該当する具体的なデータはあるのか？ 期待された結果はどうだったのか？その結果は臨床像に合っているか？ インシデント内容サポート概要お客様の問題/懸念を解決するために、ガイダンス、トラブルシューティング、または解決に使用された関連文書が参照されなければなりません。 お客様に提供したトラブルシューティングのステップを含む。 お客様にセラミックカートリッジの実施をお願いしました。 ソフトウェア更新の手続きでお客様をサポート i-STAT 機器が修理または交換される場合も含めること。概要 インシデントレビューこれは有害事象なのでしょうか？*製品の使用により、患者または製品の使用者に有害な結果（死亡または重傷）が発生した、または関連することが疑われる事故が発生した場合。 はい いいえ わからん コメント*コメント有害事象の評価に関する質問1.液体の品質管理結果がメーカーの許容範囲外だったのか？電子シミュレーター（内部または外部）に不具合はなかったか。* はい いいえ わからん 2.i-STATで生成された患者結果は、患者の臨床的外観に基づくものとして受け入れられませんでしたか？* はい いいえ わからん 3.これらの疑わしい（予期せぬ）結果は、医師や介護者に公表されましたか？* はい いいえ わからん 4.許容できない結果は、患者ケアに影響を及ぼしましたか？もしそうなら、患者ケアにどのような影響があったかを説明してください。*例を挙げます： i-STATの結果に基づき、必要な医療を受けられなかった患者。 i-STATの結果に基づいて病院に行き、必要のない治療を受けた患者さん i-STATの結果によって侵襲的な外科手術を受けた患者。 i-STATの結果に基づいて、患者が薬や用法を変更した。 はい いいえ わからん 5 - 受け入れられない結果によって、患者は医学的または外科的治療を受ける必要がありましたか？もしそうなら、説明してください。*例を挙げます： i-STATの結果に基づき、必要な医療を受けられなかった患者。 i-STATの結果に基づいて病院に行き、必要のない治療を受けた患者さん i-STATの結果によって侵襲的な外科手術を受けた患者。 i-STATの結果に基づいて、患者が薬や用法を変更した。 はい いいえ わからん 製品に不具合はありませんでしたか？*機器の性能仕様を満たさない、または意図したとおりに動作しないこと（例えば、結果が抑制される割合が異常）。性能仕様には、機器のラベルに記載されているすべての主張が含まれます。 該当する場合は、コメント欄に記載し、15日以内にAPOCテクニカルサポートにフォームを提出してください。 はい いいえ わからん コメントインシデントレポート事件／有害事象／誤動作は、現地の規制機関に報告されましたか？はい」の場合、コミュニケーション文書のコピー（例：フォーム）を提供する。 はい いいえ わからん コメント 解像度トラブルシューティングの手順で問題は解決されましたか？* はい いいえ わからん いいえ」の場合、追加で講じるべき措置があればご記入ください。 レビューお客様からの連絡レポートは、翌月15日までにアボットポイントオブケアテクニカルサービスに送付されます。 {all_fields}リスト 追加 削除