" * " indikerer obligatoriske felt Trinn 1 av 8 - Din informasjon 12% URLDette feltet er for valideringsformål og bør forbli uendret.Din informasjonNavn *E-post * Arbeidsgiver *adresse * Gateadresse Adresse linje 2 By Stat / Provins / Region Postnummer Land AfghanistanAlbaniaAlgerieAmerikansk SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua og BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaØsterrikeAserbajdsjanBahamasBahrainBangladeshBarbadosHviterusslandBelgiaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius og SabaBosnia og HerzegovinaBotswanaBouvetøyaBrasilBritisk territorium i Det indiske havBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeKambodsjaKamerunCanadaCaymanøyeneDen sentralafrikanske republikkTsjadChileKinaJuleøyaKokosøyeneColombiaKomoreneKongoKongo, Den demokratiske republikkenCook-øyeneCosta RicaKroatiaCubaCuraçaoKyprosTsjekkiaElfenbenskystenDanmarkDjiboutiDominicaden dominikanske republikkEcuadorEgyptEl SalvadorEkvatorial-GuineaEritreaEstlandEswatiniEtiopiaFalklandsøyeneFærøyeneFijiFinlandFrankrikefransk GuyanaFransk Polynesiafranske sørlige territorierGabonGambiaGeorgiaTysklandGhanaGibraltarHellasGrønlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island og McDonald IslandsDen hellige stolHondurasHong KongUngarnIslandIndiaIndonesiaIranIrakIrlandIsle of ManIsraelItaliaJamaicaJapanJerseyJordanKasakhstanKenyaKiribatiKorea, Den demokratiske folkerepublikkenKorea, Republikken KoreaKuwaitKirgisistanLao folkets Demokratiske RepublikkLatviaLibanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLitauenLuxembourgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaldiveneMaliMaltaMarshalløyeneMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMikronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMarokkoMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNederlandNy CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolkøyaNord-MakedoniaNord-MarianeneNorgeOmanPakistanPalauPalestina, statenPanamaPapua Ny-GuineaParaguayPeruFilippinenePitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRomaniaDen russiske føderasjonenRwandaGjenforeningSaint BarthélemySaint Helena, Ascension og Tristan da CunhaSaint Kitts og NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre og MiquelonSaint Vincent og GrenadineneSamoaSan MarinoSao Tome og PrincipeSaudi-ArabiaSenegalSerbiaSeychelleneSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon øyeneSomaliaSør-AfrikaSør-Georgia og Sør-SandwichøyeneSør-SudanSpaniaSri LankaSudanSurinamSvalbard og Jan MayenSverigeSveitsDen arabiske republikk SyriaTaiwanTadsjikistanTanzania, Den forente republikkThailandØst-TimorÅ gåTokelauTongaTrinidad og TobagoTunisiaTurkmenistanTurks- og CaicosøyeneTuvaluTyrkiyeAmerikanske mindre ytre øyerUgandaUkrainaDe forente arabiske emiraterStorbritanniaforente staterUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVietnamJomfruøyene, britiskeJomfruøyene, USAWallis og FutunaVestre SaharaJemenZambiaZimbabweÅland Telefon *FaksHar du noen kundehenvendelser, klager eller reparasjoner denne måneden? * Ja Nei Velg måned og år for "ingen kundekontakter" rapportert.januarfebruarmarsaprilKanjunijuliaugustseptemberoktobernovemberdesember201820192020202120222023202420252026 Generell informasjonHendelse nr.Dato for kundekontakt * MM skråstrek DD skråstrek ÅÅÅÅ Årsak til registreringsforsinkelse *Klagen kom inn etter arbeidstid.Systemet var utilgjengelig på det tidspunktet problemet ble rapportert.Jeg er en distributør og har allerede opprettet en registrering av klagen i et annet system.Dato angitt i forretningspartners klagesystem * MM skråstrek DD skråstrek ÅÅÅÅ Stengt dato i klagesystem for forretningspartnere MM skråstrek DD skråstrek ÅÅÅÅ KundeinformasjonKundeavsløring Jeg har ikke lov til å avsløre denne informasjonen Kundens navn *Kundens e-post * Kunde Arbeidsgiver * Kundeadresse Kundeadresse 2 Kundested/sted Kundestat / provins / territorium Kundens postnummer Kundeland AfghanistanAlbaniaAlgerieAmerikansk SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua og BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaØsterrikeAserbajdsjanBahamasBahrainBangladeshBarbadosHviterusslandBelgiaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius og SabaBosnia og HerzegovinaBotswanaBouvetøyaBrasilBritisk territorium i Det indiske havBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeKambodsjaKamerunCanadaCaymanøyeneDen sentralafrikanske republikkTsjadChileKinaJuleøyaKokosøyeneColombiaKomoreneKongoKongo, Den demokratiske republikkenCook-øyeneCosta RicaKroatiaCubaCuraçaoKyprosTsjekkiaElfenbenskystenDanmarkDjiboutiDominicaden dominikanske republikkEcuadorEgyptEl SalvadorEkvatorial-GuineaEritreaEstlandEswatiniEtiopiaFalklandsøyeneFærøyeneFijiFinlandFrankrikefransk GuyanaFransk Polynesiafranske sørlige territorierGabonGambiaGeorgiaTysklandGhanaGibraltarHellasGrønlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island og McDonald IslandsDen hellige stolHondurasHong KongUngarnIslandIndiaIndonesiaIranIrakIrlandIsle of ManIsraelItaliaJamaicaJapanJerseyJordanKasakhstanKenyaKiribatiKorea, Den demokratiske folkerepublikkenKorea, Republikken KoreaKuwaitKirgisistanLao folkets Demokratiske RepublikkLatviaLibanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLitauenLuxembourgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaldiveneMaliMaltaMarshalløyeneMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMikronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMarokkoMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNederlandNy CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolkøyaNord-MakedoniaNord-MarianeneNorgeOmanPakistanPalauPalestina, statenPanamaPapua Ny-GuineaParaguayPeruFilippinenePitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRomaniaDen russiske føderasjonenRwandaGjenforeningSaint BarthélemySaint Helena, Ascension og Tristan da CunhaSaint Kitts og NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre og MiquelonSaint Vincent og GrenadineneSamoaSan MarinoSao Tome og PrincipeSaudi-ArabiaSenegalSerbiaSeychelleneSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon øyeneSomaliaSør-AfrikaSør-Georgia og Sør-SandwichøyeneSør-SudanSpaniaSri LankaSudanSurinamSvalbard og Jan MayenSverigeSveitsDen arabiske republikk SyriaTaiwanTadsjikistanTanzania, Den forente republikkThailandØst-TimorÅ gåTokelauTongaTrinidad og TobagoTunisiaTurkmenistanTurks- og CaicosøyeneTuvaluTyrkiyeAmerikanske mindre ytre øyerUgandaUkrainaDe forente arabiske emiraterStorbritanniaforente staterUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVietnamJomfruøyene, britiskeJomfruøyene, USAWallis og FutunaVestre SaharaJemenZambiaZimbabweÅland Kundetelefon *KundefaksAntall produktinformasjonAntall produktproblemer 1 2 3 4 5 Produkt 1Produkt 1: Navn *Produkt 1: SpråkdansknederlandskEngelskEngelsk (Canada)Engelsk (Storbritannia)franskfransk (Frankrike)tyskgreskitaliensknorsk, bokmål (Norge)polsk (Polen)portugisiskrussisk (Russland)spansksvenskTyrkisk (Tyrkia)Produkt 1: Informasjon *Del/liste nr.Lott / serienr.CLEW versjonAnalysator versjonEnhetssettData håndtering versjon Legge til FjerneBe om returRGA nr.Betalbar PO-nr.Mengde Legge til FjerneProdukt 2Produkt 2: Navn *Produkt 2: SpråkdansknederlandskEngelskEngelsk (Canada)Engelsk (Storbritannia)franskfransk (Frankrike)tyskgreskitaliensknorsk, bokmål (Norge)polsk (Polen)portugisiskrussisk (Russland)spansksvenskTyrkisk (Tyrkia)Produkt 2: Informasjon *Del/liste nr.Lott / serienr.CLEW versjonAnalysator versjonEnhetssettData håndtering versjon Legge til FjerneBe om returRGA nr.Betalbar PO-nr.Mengde Legge til FjerneProdukt 3Produkt 3: Navn *Produkt 3: SpråkdansknederlandskEngelskEngelsk (Canada)Engelsk (Storbritannia)franskfransk (Frankrike)tyskgreskitaliensknorsk, bokmål (Norge)polsk (Polen)portugisiskrussisk (Russland)spansksvenskTyrkisk (Tyrkia)Produkt 3: Informasjon *Del/liste nr.Lott / serienr.CLEW versjonAnalysator versjonEnhetssettData håndtering versjon Legge til FjerneBe om returRGA nr.Betalbar PO-nr.Mengde Legge til FjerneProdukt 4Produkt 4: Navn *Produkt 4: SpråkdansknederlandskEngelskEngelsk (Canada)Engelsk (Storbritannia)franskfransk (Frankrike)tyskgreskitaliensknorsk, bokmål (Norge)polsk (Polen)portugisiskrussisk (Russland)spansksvenskTyrkisk (Tyrkia)Produkt 4: Informasjon *Del/liste nr.Lott / serienr.CLEW versjonAnalysator versjonEnhetssettData håndtering versjon Legge til FjerneBe om returRGA nr.Betalbar PO-nr.Mengde Legge til FjerneProdukt 5Produkt 5: Navn *Produkt 5: SpråkdansknederlandskEngelskEngelsk (Canada)Engelsk (Storbritannia)franskfransk (Frankrike)tyskgreskitaliensknorsk, bokmål (Norge)polsk (Polen)portugisiskrussisk (Russland)spansksvenskTyrkisk (Tyrkia)Produkt 5: Informasjon *Del/liste nr.Lott / serienr.CLEW versjonAnalysator versjonEnhetssettData håndtering versjon Legge til FjerneBe om returRGA nr.Betalbar PO-nr.Mengde Legge til Fjerne HendelsesbeskrivelseGi en klar og kortfattet problemformulering som beskriver kundens henvendelse, klage eller reparasjon. Se Q04.01.007. avsnitt 2.4, eller Q04.01.001 etter behov , for en detaljert liste over meningsfulle data å samle inn. Problemformuleringen bør ta for seg følgende spørsmål: Hva skjer med systemet, analysen eller analysatoren? Hva er det som ikke skal skje? Hvor ser man problemet? Hvor er det ikke noe problem i systemet (eller hvilke analyser eller tester osv. utføres uten problemer)? Når oppstår problemet? Når manifesterer ikke problemet seg? Hvor omfattende er problemet (eller hvor begrenset)? Er det spesifikke data som gjelder for situasjonen? Hva var de forventede resultatene? Passer resultatene til det kliniske bildet? HendelsesbeskrivelseStøttesammendragTilknyttede dokumenter som brukes til å gi veiledning, feilsøke eller løse kundeproblemet/bekymringen, må refereres. Inkluder feilsøkingstrinn gitt til kunden Bedt kunden om å utføre keramisk patron Assisterte kunden med prosedyre for programvareoppdatering Ta med om i-STAT-utstyr vil bli reparert eller erstattet.Sammendrag Gjennomgang av hendelsenEr dette en uønsket hendelse? *Enhver hendelse der bruken av produktet mistenkes å ha resultert i eller vært forbundet med et uheldig utfall (død eller alvorlig skade) for en pasient eller bruker av produktet. Ja Nei Jeg vet ikke Kommentarer *KommentarerEvalueringsspørsmål om uønskede hendelser1. Var resultater av væskekvalitetskontroll utenfor produsentens akseptable grenser? Feilet den elektroniske simulatoren (intern eller ekstern)? * Ja Nei Jeg vet ikke 2. Var pasientresultater generert av i-STAT uakseptable basert på pasientens kliniske utseende? * Ja Nei Jeg vet ikke 3. Ble disse mistenkelige (uventede) resultatene gitt ut til en lege eller omsorgsperson? * Ja Nei Jeg vet ikke 4. Påvirket de uakseptable resultatene pasientbehandlingen? Hvis ja, beskriv hvordan pasientbehandlingen ble påvirket. *Eksempler: En pasient fikk ikke nødvendig medisinsk behandling basert på i-STAT-resultatet En pasient dro til sykehus basert på i-STAT-resultatet og fikk behandling som kanskje ikke var nødvendig Pasienten gjennomgikk invasiv kirurgisk prosedyre på grunn av i-STAT-resultatet Pasienten fikk endring i medisin eller dosering basert på i-STAT-resultat Ja Nei Jeg vet ikke 5 - Krevde de uakseptable resultatene at pasienten måtte motta medisinsk eller kirurgisk behandling? Hvis ja, beskriv. *Eksempler: En pasient fikk ikke nødvendig medisinsk behandling basert på i-STAT-resultatet En pasient dro til sykehus basert på i-STAT-resultatet og fikk behandling som kanskje ikke var nødvendig Pasienten gjennomgikk invasiv kirurgisk prosedyre på grunn av i-STAT-resultatet Pasienten fikk endring i medisin eller dosering basert på i-STAT-resultat Ja Nei Jeg vet ikke Fungerte produktet feil? *At enheten ikke oppfyller ytelsesspesifikasjonene; eller på annen måte utføre etter hensikten (for eksempel en unormal frekvens av undertrykte resultater). Ytelsesspesifikasjoner inkluderer alle påstander i merkingen for enheten. Hvis ja, beskriv i kommentarfeltet og send inn skjemaet til APOCs tekniske støtte innen 15 dager . Ja Nei Jeg vet ikke KommentarerHendelsesrapportBle hendelsen/uønskede hendelsen/feilen rapportert til et lokalt reguleringsorgan?Hvis ja, oppgi kopier av all kommunikasjonsdokumentasjon, f.eks. skjemaer. Ja Nei Jeg vet ikke Kommentarer VedtakBle problemet løst gjennom feilsøkingstrinnene dine? * Ja Nei Jeg vet ikke Hvis nei, vennligst oppgi ytterligere tiltak som skal tas, hvis noen. AnmeldelseKundekontaktrapporter vil bli sendt til Abbott Point of Care Technical Services innen den 15. i påfølgende måned. {alle felt}Liste Legge til Fjerne