"*" geeft verplichte velden aan Stap 1 van 8 - Uw informatie 12% FacebookDit veld is voor validatiedoeleinden en moet ongewijzigd blijven.Uw informatieNaam*E-mail* Werkgever*Adres* Straatnaam Adresregel 2 Stad Staat / Provincie / Regio Postcode Land AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelarusBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet EilandBraziliëBrits Territorium in de Indische OceaanBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodjaKameroenCanadaKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekChadChiliChinaKerstmis EilandCocos EilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische Republiek van deCook EilandenCosta RicaKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechiëIvoorkustDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFalkland EilandenFaeröer EilandenFijiFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiaDuitslandGhanaGibraltarGriekenlandGroenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHeilige StoelHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsle of ManIsraëlItaliëJamaicaJapanJerseyJordanKazachstanKeniaKiribatiKorea, Democratische VolksrepubliekKoreaKoeweitKyrgyzstanDemocratische Volksrepubliek LaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw CaledoniëNieuw ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk EilandNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, Staat vanPanamaPapoea Nieuw GuineaParaguayPeruFilippijnenPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySint Helena, Ascension en Tristan da CunhaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSint MaartenSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSoedanSurinameSvalbard en Jan MayenZwedenZwitserlandArabische Republiek SyriëTaiwanTadzjikistanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandOost-TimorTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluTürkiyeAmerikaanse ondergeschikte afgelegen eilandenUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVenezuelaVietnamMaagdeneilanden, BritsMaagdeneilanden, V.S.Wallis en FutunaWestelijke SaharaJemenZambiaZimbabweÅland-eilanden Telefoon*FaxZijn er deze maand vragen van klanten, klachten of reparaties geweest?* Ja Geen Selecteer maand en jaar voor "geen klantcontacten" gerapporteerd.JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecember201820192020202120222023202420252026 Algemene informatieIncident nr.Datum van contact met de klant* Reden voor vertraging bij de registratie*De klacht kwam binnen na kantooruren.Het systeem was niet beschikbaar op het moment dat het probleem werd gemeld.Ik ben een distributeur en heb de klacht al in een ander systeem geregistreerd.Datum van registratie in het klachtensysteem voor zakenpartners* Datum Gesloten In Klachtensysteem Zakenpartners Informatie voor klantenOpenbaarmaking van klanten Ik mag deze informatie niet vrijgeven Naam klant*E-mailadres van de klant* Klant Werkgever* Adres van de klant Klantadres 2 Stad Staat/provincie/gebied klant Postcode van de klant Land van de klant AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelarusBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet EilandBraziliëBrits Territorium in de Indische OceaanBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodjaKameroenCanadaKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekChadChiliChinaKerstmis EilandCocos EilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische Republiek van deCook EilandenCosta RicaKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechiëIvoorkustDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFalkland EilandenFaeröer EilandenFijiFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiaDuitslandGhanaGibraltarGriekenlandGroenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHeilige StoelHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsle of ManIsraëlItaliëJamaicaJapanJerseyJordanKazachstanKeniaKiribatiKorea, Democratische VolksrepubliekKoreaKoeweitKyrgyzstanDemocratische Volksrepubliek LaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw CaledoniëNieuw ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk EilandNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, Staat vanPanamaPapoea Nieuw GuineaParaguayPeruFilippijnenPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySint Helena, Ascension en Tristan da CunhaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSint MaartenSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSoedanSurinameSvalbard en Jan MayenZwedenZwitserlandArabische Republiek SyriëTaiwanTadzjikistanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandOost-TimorTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluTürkiyeAmerikaanse ondergeschikte afgelegen eilandenUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVenezuelaVietnamMaagdeneilanden, BritsMaagdeneilanden, V.S.Wallis en FutunaWestelijke SaharaJemenZambiaZimbabweÅland-eilanden Telefoonnummer klant*Fax van de klantNummer Product InformatieAantal productkwesties 1 2 3 4 5 Product 1Product 1: Naam*Product 1: TaalDeensNederlandsEngelsEngels (Canada)Engels (Verenigd Koninkrijk)FransFrans (Frankrijk)DuitsGrieksItaliaansNoors, Bokmål (Noorwegen)Pools (Polen)PortugeesRussisch (Rusland)SpaansZweedsTurks (Turkije)Product 1: Informatie*Onderdeel / Lijstnr.Partij/serienummerCLEW versieAnalysator versieEenheid SetGegevens mgmt versie Toevoegen VerwijderVerzoek om teruggaveRGA-nr.Ten laste te leggen PO nr.Hoeveelheid Toevoegen VerwijderProduct 2Product 2: Naam*Product 2: TaalDeensNederlandsEngelsEngels (Canada)Engels (Verenigd Koninkrijk)FransFrans (Frankrijk)DuitsGrieksItaliaansNoors, Bokmål (Noorwegen)Pools (Polen)PortugeesRussisch (Rusland)SpaansZweedsTurks (Turkije)Product 2: Informatie*Onderdeel / Lijstnr.Partij/serienummerCLEW versieAnalysator versieEenheid SetGegevens mgmt versie Toevoegen VerwijderVerzoek om teruggaveRGA-nr.Ten laste te leggen PO nr.Hoeveelheid Toevoegen VerwijderProduct 3Product 3: Naam*Product 3: TaalDeensNederlandsEngelsEngels (Canada)Engels (Verenigd Koninkrijk)FransFrans (Frankrijk)DuitsGrieksItaliaansNoors, Bokmål (Noorwegen)Pools (Polen)PortugeesRussisch (Rusland)SpaansZweedsTurks (Turkije)Product 3: Informatie*Onderdeel / Lijstnr.Partij/serienummerCLEW versieAnalysator versieEenheid SetGegevens mgmt versie Toevoegen VerwijderVerzoek om teruggaveRGA-nr.Ten laste te leggen PO nr.Hoeveelheid Toevoegen VerwijderProduct 4Product 4: Naam*Product 4: TaalDeensNederlandsEngelsEngels (Canada)Engels (Verenigd Koninkrijk)FransFrans (Frankrijk)DuitsGrieksItaliaansNoors, Bokmål (Noorwegen)Pools (Polen)PortugeesRussisch (Rusland)SpaansZweedsTurks (Turkije)Product 4: Informatie*Onderdeel / Lijstnr.Partij/serienummerCLEW versieAnalysator versieEenheid SetGegevens mgmt versie Toevoegen VerwijderVerzoek om teruggaveRGA-nr.Ten laste te leggen PO nr.Hoeveelheid Toevoegen VerwijderProduct 5Product 5: Naam*Product 5: TaalDeensNederlandsEngelsEngels (Canada)Engels (Verenigd Koninkrijk)FransFrans (Frankrijk)DuitsGrieksItaliaansNoors, Bokmål (Noorwegen)Pools (Polen)PortugeesRussisch (Rusland)SpaansZweedsTurks (Turkije)Product 5: Informatie*Onderdeel / Lijstnr.Partij/serienummerCLEW versieAnalysator versieEenheid SetGegevens mgmt versie Toevoegen VerwijderVerzoek om teruggaveRGA-nr.Ten laste te leggen PO nr.Hoeveelheid Toevoegen Verwijder Incident BeschrijvingGeef een duidelijke en beknopte probleemstelling die de vraag, klacht of reparatie van de klant beschrijft. Raadpleeg Q04.01.007. sectie 2.4, of Q04.01.001, al naargelang het geval, voor een gedetailleerde lijst van zinvolle gegevens om te verzamelen. In de probleemstelling moeten de volgende vragen aan de orde komen: Wat is er aan de hand met het systeem, de assay of de analyser? Wat gebeurt er niet wat wel zou moeten gebeuren? Waar wordt het probleem gezien? Waar zijn er geen problemen in het systeem (of welke assays of tests, enz. worden zonder problemen uitgevoerd)? Wanneer doet het probleem zich voor? Wanneer manifesteert het probleem zich NIET? Hoe omvangrijk is het probleem (of hoe beperkt)? Zijn er specifieke gegevens die op de situatie van toepassing zijn? Wat waren de verwachte resultaten? Kloppen de resultaten met het klinische beeld? Incident BeschrijvingOndersteuning SamenvattingEr moet worden verwezen naar bijbehorende documenten die zijn gebruikt om advies te geven, problemen op te lossen of de kwestie/het probleem van de klant op te lossen. De aan de klant verstrekte stappen voor het oplossen van problemen omvatten Vroeg de klant om een keramisch patroon Assisteerde de klant met de software update procedure Vermeld of de i-STAT-apparatuur zal worden gerepareerd of vervangen.Samenvatting Incident ReviewIs dit een bijwerking?*Elk incident waarbij wordt vermoed dat het gebruik van het product heeft geleid tot of verband houdt met een nadelig resultaat (overlijden of ernstig letsel) voor een patiënt of gebruiker van het product. Ja Geen Ik weet het niet. Opmerkingen*OpmerkingenVragen over de evaluatie van ongewenste voorvallen1. Vielen de resultaten van de kwaliteitscontrole van de vloeistof buiten de door de fabrikant vastgestelde aanvaardbare grenzen? Heeft de elektronische simulator (intern of extern) een storing vertoond?* Ja Geen Ik weet het niet. 2. Waren de door de i-STAT gegenereerde patiëntresultaten onaanvaardbaar gezien het klinische beeld van de patiënt?* Ja Geen Ik weet het niet. 3. Zijn deze verdachte (onverwachte) uitslagen aan een arts of zorgverlener meegedeeld?* Ja Geen Ik weet het niet. 4. Hebben de onaanvaardbare resultaten de patiëntenzorg beïnvloed? Zo ja, beschrijf dan hoe de patiëntenzorg hierdoor is beïnvloed.*Voorbeelden: Een patiënt kreeg niet de nodige medische behandeling op basis van het i-STAT-resultaat Een patiënt ging naar het ziekenhuis op basis van het i-STAT-resultaat en kreeg een behandeling die misschien niet nodig was Patiënt onderging invasieve chirurgische ingreep vanwege i-STAT resultaat Patiënt kreeg verandering in medicatie of dosering op basis van i-STAT resultaat Ja Geen Ik weet het niet. 5 - Was de patiënt vanwege de onaanvaardbare resultaten aangewezen op medische of chirurgische behandeling? Zo ja, geef een toelichting.*Voorbeelden: Een patiënt kreeg niet de nodige medische behandeling op basis van het i-STAT-resultaat Een patiënt ging naar het ziekenhuis op basis van het i-STAT-resultaat en kreeg een behandeling die misschien niet nodig was Patiënt onderging invasieve chirurgische ingreep vanwege i-STAT resultaat Patiënt kreeg verandering in medicatie of dosering op basis van i-STAT resultaat Ja Geen Ik weet het niet. Heeft het product een storing vertoond?*Het niet voldoen van het hulpmiddel aan zijn prestatiespecificatie, of anderszins presteren zoals bedoeld (bijvoorbeeld een abnormaal aantal onderdrukte resultaten). De prestatiespecificaties omvatten alle claims die op het etiket van het hulpmiddel worden vermeld. Zo ja, beschrijf dit dan in het opmerkingenveld en dien het formulier binnen 15 dagenin bij APOC Technical Support. Ja Geen Ik weet het niet. OpmerkingenIncidentenrapportWerd het incident/de ongewenste gebeurtenis/de storing aan een plaatselijke regelgevende instantie gemeld?Zo ja, gelieve kopieën te verstrekken van alle documentatie betreffende de communicatie, bijvoorbeeld formulieren. Ja Geen Ik weet het niet. Opmerkingen ResolutieIs het probleem opgelost door de stappen die u in de probleemoplossingsgids hebt gevolgd?* Ja Geen Ik weet het niet. Zo nee, gelieve eventuele extra te nemen maatregelen te vermelden. ReviewRapporten over klantencontacten worden voor de 15e van de volgende maand naar de technische dienst van Abbott Point of Care gestuurd. {all_fields}Lijst Toevoegen Verwijder