“*”表示必填欄位 步驟1之8 - 您的資訊 12% Instagram此欄位用於驗證目的，應保持不變。您的資訊姓名*電子郵件* 雇主*位址* 街道地址 位址行 2 城市 州/省/地區 郵遞區號 國家 阿富汗阿爾巴尼亞阿爾及利亞美屬薩摩亞安道爾安哥拉安圭拉南極洲安地瓜和巴布達阿根廷亞美尼亞阿路巴島澳洲奧地利阿塞拜疆巴哈馬巴林孟加拉國巴巴多斯島白俄羅斯比利時貝里斯貝南百慕達不丹玻利維亞博奈爾島、聖尤斯特歇斯岛和薩巴島波斯尼亞和黑塞哥維那博茨瓦納布韋島巴西英屬印度洋領地汶萊達魯薩蘭國保加利亞布吉納法索蒲隆地佛得角柬埔寨喀麥隆加拿大開曼群島中非共和國乍得智利中國聖誕島科科斯群島哥倫比亞科摩羅剛果剛果民主共和國庫克群島哥斯達黎加克羅地亞古巴庫拉索塞浦路斯捷克象牙海岸共和國丹麥吉布地多明尼加多明尼加共和國厄瓜多爾埃及薩爾瓦多赤道幾內亞厄利垂亞愛沙尼亞斯威士蘭衣索比亞福克蘭群島法羅群島斐濟芬蘭法國法屬蓋亞那法屬波利尼西亞法屬南部領地加彭岡比亞喬治亞德國迦納直布羅陀希臘格陵蘭格林納達瓜德羅普關島危地馬拉格恩西島幾內亞幾內亞比索圭亞那海地赫德島和麥克唐納群島教廷洪都拉斯香港匈牙利冰島印度印尼伊朗伊拉克愛爾蘭馬恩島以色列義大利牙買加日本澤西約旦哈薩克斯坦肯亞基里巴斯朝鮮民主主義人民共和國韓國科威特吉爾吉斯斯坦老撾人民民主共和國拉脫維亞黎巴嫩萊索托利比瑞亞利比亞列支敦士登立陶宛盧森堡澳門馬達加斯加馬拉威馬來西亞馬爾代夫馬里馬耳他馬紹爾群島馬丁尼克茅利塔尼亞模里西斯馬約特墨西哥密克羅尼西亞摩爾多瓦摩納哥蒙古黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克緬甸納米比亞諾魯尼泊爾荷蘭新喀里多尼亞紐西蘭尼加拉瓜尼日爾奈及利亞紐埃諾福克島北馬其頓北馬里亞納群島挪威阿曼巴基斯坦帛琉巴勒斯坦國巴拿馬巴布亞新幾內亞巴拉圭秘魯菲律賓彼特凱恩波蘭葡萄牙波多黎各卡達羅馬尼亞俄羅斯聯邦盧安達留尼汪聖巴泰勒米聖赫勒拿島、阿森松島和特裡斯坦-達庫尼亞群島聖基茨和尼維斯聖露西亞聖馬丁島聖皮埃爾和密克隆聖文森特和格林納丁斯薩摩亞聖馬力諾聖多美和普林西比沙烏地阿拉伯塞內加爾塞爾維亞塞席爾塞拉利昂新加坡聖馬丁斯洛伐克斯洛文尼亞所羅門群島索馬里南非南喬治亞島和南桑威奇群島南蘇丹西班牙斯里蘭卡蘇丹蘇里南斯瓦爾巴群島和揚馬延島瑞典瑞士阿拉伯敘利亞共和國臺灣塔吉克斯坦坦尚尼亞聯合共和國泰國東帝汶多哥托克勞湯加千里達和多巴哥突尼西亞土庫曼斯坦特克斯和凱科斯群島圖瓦盧土耳其美國本土外小島嶼烏干達烏克蘭阿拉伯聯合大公國英國美國烏拉圭烏茲別克斯坦瓦努阿圖委內瑞拉越南英屬維爾京群島美屬維爾京群島瓦利斯和富圖納群島西撒哈拉也門尚比亞辛巴威奧蘭群島 電話*傳真本月您有任何客戶查詢、投訴或維修嗎？* 是 沒有 為報告的「無客戶聯繫人」選擇「月份和年份」。一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月201820192020202120222023202420252026 基本資訊事件編號客戶聯繫日期* MM 斜杠 DD 斜杠 YYYY 註冊延遲的原因*投訴是在下班后提出的。報告問題時，系統不可用。我是分銷商，已經在另一個系統中創建了投訴記錄。進入業務合作夥伴投訴系統的日期* MM 斜杠 DD 斜杠 YYYY 業務合作夥伴投訴系統中的關閉日期 MM 斜杠 DD 斜杠 YYYY 客戶資訊客戶披露 我不允許透露此資訊 客戶名稱*客戶電子郵件* 客戶雇主* 客戶地址 客戶地址 2 客戶鄉鎮/城市 客戶國家/省/地區 客戶郵遞區號 客戶國家 阿富汗阿爾巴尼亞阿爾及利亞美屬薩摩亞安道爾安哥拉安圭拉南極洲安地瓜和巴布達阿根廷亞美尼亞阿路巴島澳洲奧地利阿塞拜疆巴哈馬巴林孟加拉國巴巴多斯島白俄羅斯比利時貝里斯貝南百慕達不丹玻利維亞博奈爾島、聖尤斯特歇斯岛和薩巴島波斯尼亞和黑塞哥維那博茨瓦納布韋島巴西英屬印度洋領地汶萊達魯薩蘭國保加利亞布吉納法索蒲隆地佛得角柬埔寨喀麥隆加拿大開曼群島中非共和國乍得智利中國聖誕島科科斯群島哥倫比亞科摩羅剛果剛果民主共和國庫克群島哥斯達黎加克羅地亞古巴庫拉索塞浦路斯捷克象牙海岸共和國丹麥吉布地多明尼加多明尼加共和國厄瓜多爾埃及薩爾瓦多赤道幾內亞厄利垂亞愛沙尼亞斯威士蘭衣索比亞福克蘭群島法羅群島斐濟芬蘭法國法屬蓋亞那法屬波利尼西亞法屬南部領地加彭岡比亞喬治亞德國迦納直布羅陀希臘格陵蘭格林納達瓜德羅普關島危地馬拉格恩西島幾內亞幾內亞比索圭亞那海地赫德島和麥克唐納群島教廷洪都拉斯香港匈牙利冰島印度印尼伊朗伊拉克愛爾蘭馬恩島以色列義大利牙買加日本澤西約旦哈薩克斯坦肯亞基里巴斯朝鮮民主主義人民共和國韓國科威特吉爾吉斯斯坦老撾人民民主共和國拉脫維亞黎巴嫩萊索托利比瑞亞利比亞列支敦士登立陶宛盧森堡澳門馬達加斯加馬拉威馬來西亞馬爾代夫馬里馬耳他馬紹爾群島馬丁尼克茅利塔尼亞模里西斯馬約特墨西哥密克羅尼西亞摩爾多瓦摩納哥蒙古黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克緬甸納米比亞諾魯尼泊爾荷蘭新喀里多尼亞紐西蘭尼加拉瓜尼日爾奈及利亞紐埃諾福克島北馬其頓北馬里亞納群島挪威阿曼巴基斯坦帛琉巴勒斯坦國巴拿馬巴布亞新幾內亞巴拉圭秘魯菲律賓彼特凱恩波蘭葡萄牙波多黎各卡達羅馬尼亞俄羅斯聯邦盧安達留尼汪聖巴泰勒米聖赫勒拿島、阿森松島和特裡斯坦-達庫尼亞群島聖基茨和尼維斯聖露西亞聖馬丁島聖皮埃爾和密克隆聖文森特和格林納丁斯薩摩亞聖馬力諾聖多美和普林西比沙烏地阿拉伯塞內加爾塞爾維亞塞席爾塞拉利昂新加坡聖馬丁斯洛伐克斯洛文尼亞所羅門群島索馬里南非南喬治亞島和南桑威奇群島南蘇丹西班牙斯里蘭卡蘇丹蘇里南斯瓦爾巴群島和揚馬延島瑞典瑞士阿拉伯敘利亞共和國臺灣塔吉克斯坦坦尚尼亞聯合共和國泰國東帝汶多哥托克勞湯加千里達和多巴哥突尼西亞土庫曼斯坦特克斯和凱科斯群島圖瓦盧土耳其美國本土外小島嶼烏干達烏克蘭阿拉伯聯合大公國英國美國烏拉圭烏茲別克斯坦瓦努阿圖委內瑞拉越南英屬維爾京群島美屬維爾京群島瓦利斯和富圖納群島西撒哈拉也門尚比亞辛巴威奧蘭群島 客戶電話*客戶傳真數 產品資訊產品問題數量 1 2 3 4 5 產品 1產品 1：名稱*產品 1：語言丹麥文荷蘭語英語英語（加拿大）英語（英國）法語法語 （法國）德語希臘語義大利語挪威文，博克瑪律文（挪威）波蘭語 （波蘭）葡萄牙語俄語 （俄羅斯）西班牙文瑞典文土耳其文（土耳其）產品 1：資訊*部件/列表編號批號/序列號CLEW版本分析儀版本單元集數據管理版本 加 刪除申請退貨RGA 編號收費訂單編號數量 加 刪除產品 2產品 2：名稱*產品2：語言丹麥文荷蘭語英語英語（加拿大）英語（英國）法語法語 （法國）德語希臘語義大利語挪威文，博克瑪律文（挪威）波蘭語 （波蘭）葡萄牙語俄語 （俄羅斯）西班牙文瑞典文土耳其文（土耳其）產品 2：資訊*部件/列表編號批號/序列號CLEW版本分析儀版本單元集數據管理版本 加 刪除申請退貨RGA 編號收費訂單編號數量 加 刪除產品 3產品3：名稱*產品3：語言丹麥文荷蘭語英語英語（加拿大）英語（英國）法語法語 （法國）德語希臘語義大利語挪威文，博克瑪律文（挪威）波蘭語 （波蘭）葡萄牙語俄語 （俄羅斯）西班牙文瑞典文土耳其文（土耳其）產品 3：資訊*部件/列表編號批號/序列號CLEW版本分析儀版本單元集數據管理版本 加 刪除申請退貨RGA 編號收費訂單編號數量 加 刪除產品 4產品 4：名稱*產品 4：語言丹麥文荷蘭語英語英語（加拿大）英語（英國）法語法語 （法國）德語希臘語義大利語挪威文，博克瑪律文（挪威）波蘭語 （波蘭）葡萄牙語俄語 （俄羅斯）西班牙文瑞典文土耳其文（土耳其）產品 4：資訊*部件/列表編號批號/序列號CLEW版本分析儀版本單元集數據管理版本 加 刪除申請退貨RGA 編號收費訂單編號數量 加 刪除產品5產品 5：名稱*產品5：語言丹麥文荷蘭語英語英語（加拿大）英語（英國）法語法語 （法國）德語希臘語義大利語挪威文，博克瑪律文（挪威）波蘭語 （波蘭）葡萄牙語俄語 （俄羅斯）西班牙文瑞典文土耳其文（土耳其）產品 5：資訊*部件/列表編號批號/序列號CLEW版本分析儀版本單元集數據管理版本 加 刪除申請退貨RGA 編號收費訂單編號數量 加 刪除 事件描述提供清晰簡潔的問題陳述，描述客戶的查詢、投訴或維修。有關要收集的有意義數據的詳細清單，請參閱 Q04.01.007. 第 2.4 節或 Q04.01.001（視情況而定）。問題陳述應解決以下問題： 系統、檢測或分析儀發生了什麼變化？ 應該沒有發生的事情是什麼？ 問題在哪裡出現？ 系統中哪裡沒有問題（或者哪些測定或測試等沒有問題）？ 問題何時發生？ 問題何時沒有表現出來？ 問題有多廣泛（或有多有限）？ 是否有適用於這種情況的具體數據？ 預期結果如何？結果是否符合臨床情況？ 事件描述支援摘要必須參考用於提供指導、排除故障或解決客戶問題/疑慮的相關文件。 包括提供給客戶的故障排除步驟 已要求客戶使用陶瓷墨盒 協助客戶進行軟體更新程式 包括i-STAT設備是否將被維修或更換。總結 事件回顧這是不良事件嗎？*懷疑使用產品導致或與產品患者或使用者不利結果（死亡或重傷）相關的任何事件。 是 沒有 我不知道 評論*評論不良事件評估問題1. 液體品質控制結果是否超出製造商可接受的限值？電子模擬器（內部或外部）是否出現故障？* 是 沒有 我不知道 2. 根據患者的臨床表現，i-STAT產生的患者結果是否不可接受？* 是 沒有 我不知道 3. 這些可疑（意外）結果是否發佈給醫生或護理人員？* 是 沒有 我不知道 4. 不可接受的結果是否影響了患者護理？如果是，請描述患者護理受到的影響。*例子： 根據i-STAT結果，患者未接受所需的治療 一名患者根據i-STAT結果去了醫院，並接受了可能不必要的治療 患者因i-STAT結果而接受侵入性外科手術 患者根據i-STAT結果接受了藥物或劑量的變化 是 沒有 我不知道 5 - 不可接受的結果是否需要患者接受藥物或手術治療？如果是，請描述。*例子： 根據i-STAT結果，患者未接受所需的治療 一名患者根據i-STAT結果去了醫院，並接受了可能不必要的治療 患者因i-STAT結果而接受侵入性外科手術 患者根據i-STAT結果接受了藥物或劑量的變化 是 沒有 我不知道 產品是否出現故障？*設備未能滿足其性能規格;或以其他方式按預期執行（例如，抑制結果的異常率）。性能規格包括設備標籤中的所有聲明。如果是，請在評論部分進行描述，並在 15 天內將表格提交給 APOC 技術支援。 是 沒有 我不知道 評論事件報告事件/不良事件/故障是否已報告給當地監管機構？如果是，請提供任何通信檔的副本，例如表格。 是 沒有 我不知道 評論 解析度問題是否已通過故障排除步驟解決？* 是 沒有 我不知道 如果沒有，請提供應採取的其他步驟（如果有的話）。 回顧客戶聯繫報告將在下個月的 15 日之前發送給 Abbott 護理點技術服務。 {all_fields}清單 加 刪除