"*" indica que los campos son obligatorios Paso 1 de 8 - Sus datos 12% Envíe un correo electrónico aEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.Su informaciónNombre*E-mail* Empleador*Dirección* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País AfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahreinBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla de BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCuraçaoChipreChequiaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFijiFinlandiaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIsla Heard e Islas McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajstánKeniaKiribatiCorea, República Popular Democrática deCorea, República deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular de LaosLetoniaLíbanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla de NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarRumaníaFederación de RusiaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Elena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SaudíSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deTailandiaTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTürkiyeIslas menores de Estados UnidosUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Åland Teléfono*Fax¿Tiene alguna consulta, queja o reparación de clientes este mes?* Sí No Seleccione el mes y el año para los "contactos de clientes no reportados".EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre201820192020202120222023202420252026 Información generalIncidente No.Fecha de contacto con el cliente* MM barra DD barra YYYY Motivo del retraso en el registro*La queja llegó fuera del horario de trabajo.El sistema no estaba disponible en el momento en que se informó del problema.Soy distribuidor y ya he creado un registro de la reclamación en otro sistema.Fecha de entrada en el sistema de reclamaciones de los socios comerciales* MM barra DD barra YYYY Fecha de cierre en el sistema de reclamaciones de los socios comerciales MM barra DD barra YYYY Información al clienteInformación al cliente No estoy autorizado a revelar esta información Nombre del cliente*Correo electrónico del cliente* Cliente Empleador* Dirección del cliente Dirección del cliente 2 Ciudad del cliente Estado / Provincia / Territorio del cliente Código postal del cliente País del cliente AfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahreinBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla de BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCuraçaoChipreChequiaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFijiFinlandiaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIsla Heard e Islas McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajstánKeniaKiribatiCorea, República Popular Democrática deCorea, República deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular de LaosLetoniaLíbanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla de NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarRumaníaFederación de RusiaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Elena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SaudíSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las Islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deTailandiaTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTürkiyeIslas menores de Estados UnidosUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Åland Teléfono del cliente*Fax del clienteNúmero Información sobre el productoNúmero de ediciones de productos 1 2 3 4 5 Producto 1Producto 1: Nombre*Producto 1: LenguaDanésHolandésInglésInglés (Canadá)Inglés (Reino Unido)FrancésFrancés (Francia)AlemánGriegoItalianoNoruego, Bokmål (Noruega)Polaco (Polonia)PortuguésRuso (Rusia)EspañolSuecoTurco (Turquía)Producto 1: Información*Nº de pieza/listaLote / Número de serieVersión CLEWVersión del analizadorConjunto de unidadesVersión de gestión de datos Añadir EliminarSolicitar una devoluciónNº RGANº de pedido facturableCantidad Añadir EliminarProducto 2Producto 2: Nombre*Producto 2: LenguaDanésHolandésInglésInglés (Canadá)Inglés (Reino Unido)FrancésFrancés (Francia)AlemánGriegoItalianoNoruego, Bokmål (Noruega)Polaco (Polonia)PortuguésRuso (Rusia)EspañolSuecoTurco (Turquía)Producto 2: Información*Nº de pieza/listaLote / Número de serieVersión CLEWVersión del analizadorConjunto de unidadesVersión de gestión de datos Añadir EliminarSolicitar una devoluciónNº RGANº de pedido facturableCantidad Añadir EliminarProducto 3Producto 3: Nombre*Producto 3: LenguaDanésHolandésInglésInglés (Canadá)Inglés (Reino Unido)FrancésFrancés (Francia)AlemánGriegoItalianoNoruego, Bokmål (Noruega)Polaco (Polonia)PortuguésRuso (Rusia)EspañolSuecoTurco (Turquía)Producto 3: Información*Nº de pieza/listaLote / Número de serieVersión CLEWVersión del analizadorConjunto de unidadesVersión de gestión de datos Añadir EliminarSolicitar una devoluciónNº RGANº de pedido facturableCantidad Añadir EliminarProducto 4Producto 4: Nombre*Producto 4: LenguaDanésHolandésInglésInglés (Canadá)Inglés (Reino Unido)FrancésFrancés (Francia)AlemánGriegoItalianoNoruego, Bokmål (Noruega)Polaco (Polonia)PortuguésRuso (Rusia)EspañolSuecoTurco (Turquía)Producto 4: Información*Nº de pieza/listaLote / Número de serieVersión CLEWVersión del analizadorConjunto de unidadesVersión de gestión de datos Añadir EliminarSolicitar una devoluciónNº RGANº de pedido facturableCantidad Añadir EliminarProducto 5Producto 5: Nombre*Producto 5: LenguaDanésHolandésInglésInglés (Canadá)Inglés (Reino Unido)FrancésFrancés (Francia)AlemánGriegoItalianoNoruego, Bokmål (Noruega)Polaco (Polonia)PortuguésRuso (Rusia)EspañolSuecoTurco (Turquía)Producto 5: Información*Nº de pieza/listaLote / Número de serieVersión CLEWVersión del analizadorConjunto de unidadesVersión de gestión de datos Añadir EliminarSolicitar una devoluciónNº RGANº de pedido facturableCantidad Añadir Eliminar Descripción del incidenteProporcione una declaración de problema clara y concisa que describa la consulta, queja o reparación del cliente. Consulte la sección 2.4 de Q04.01.007. o Q04.01.001, según corresponda, para obtener una lista detallada de los datos significativos que debe recopilar. El planteamiento del problema debe responder a las siguientes preguntas: ¿Qué ocurre con el sistema, el ensayo o el analizador? ¿Qué es lo que no ocurre y debería ocurrir? ¿Dónde se ve el problema? ¿Dónde no hay problemas en el sistema (o qué ensayos o pruebas, etc., funcionan sin problemas)? ¿Cuándo se produce el problema? ¿Cuándo NO se manifiesta el problema? ¿Cuál es la extensión del problema (o su limitación)? ¿Existen datos específicos aplicables a la situación? ¿Cuáles eran los resultados esperados? ¿Se ajustan los resultados al cuadro clínico? Descripción del incidenteResumen de apoyoDeben citarse los documentos asociados utilizados para orientar, solucionar o resolver el problema/preocupación del cliente. Incluir los pasos de resolución de problemas proporcionados al cliente Pedir al cliente que realice un cartucho de cerámica Asistencia al cliente en el procedimiento de actualización del software Incluya si el equipo i-STAT será reparado o sustituido.Resumen Revisión de incidentes¿Es un evento adverso?*Cualquier incidente en el que se sospeche que el uso del producto ha provocado o se ha asociado a un resultado adverso (muerte o lesión grave) en un paciente o usuario del producto. Sí No No lo sé. Comentarios*ComentariosPreguntas para la evaluación de eventos adversos1. ¿Los resultados del control de calidad de los líquidos estaban fuera de los límites aceptables del fabricante? 2. ¿Falló el simulador electrónico (interno o externo)?* Sí No No lo sé. 2. ¿Fueron los resultados del paciente generados por el i-STAT inaceptables basados en la apariencia clínica del paciente?* Sí No No lo sé. 3. ¿Se comunicaron estos resultados sospechosos (inesperados) a un médico o cuidador?* Sí No No lo sé. 4. ¿Afectaron los resultados inaceptables a la atención del paciente? En caso afirmativo, describa cómo se vio afectada la atención al paciente.*Ejemplos: Un paciente no recibió el tratamiento médico necesario basándose en el resultado de i-STAT Un paciente acudió al hospital basándose en el resultado del i-STAT y recibió un tratamiento que podría no haber sido necesario El paciente fue sometido a un procedimiento quirúrgico invasivo debido al resultado del i-STAT El paciente recibió un cambio de medicación o de dosis basado en el resultado de i-STAT Sí No No lo sé. 5 - ¿Los resultados inaceptables requirieron que el paciente recibiera tratamiento médico o quirúrgico? En caso afirmativo, descríbalo.*Ejemplos: Un paciente no recibió el tratamiento médico necesario basándose en el resultado de i-STAT Un paciente acudió al hospital basándose en el resultado del i-STAT y recibió un tratamiento que podría no haber sido necesario El paciente fue sometido a un procedimiento quirúrgico invasivo debido al resultado del i-STAT El paciente recibió un cambio de medicación o de dosis basado en el resultado de i-STAT Sí No No lo sé. ¿Ha funcionado mal el producto?*El hecho de que el dispositivo no cumpla con sus especificaciones de rendimiento; o que no funcione según lo previsto (por ejemplo, una tasa anormal de resultados suprimidos). Las especificaciones de rendimiento incluyen todas las afirmaciones hechas en el etiquetado del dispositivo. Si la respuesta es afirmativa, descríbala en la sección de comentarios y envíe el formulario al servicio técnico de APOC en un plazo de 15 días. Sí No No lo sé. ComentariosInforme de incidentes¿Se notificó el incidente/evento adverso/mal funcionamiento a un organismo regulador local?En caso afirmativo, facilite copias de cualquier documento de comunicación, por ejemplo, formularios. Sí No No lo sé. Comentarios Resolución¿Se ha resuelto el problema mediante los pasos de solución de problemas?* Sí No No lo sé. Si la respuesta es negativa, indique las medidas adicionales que deben tomarse, en su caso. ReviseLos informes de contacto con el cliente se enviarán a los Servicios Técnicos de Abbott Point of Care antes del día 15 del mes siguiente. {todos_los_campos}Lista Añadir Eliminar