"*" geeft verplichte velden aan FacebookDit veld is voor validatiedoeleinden en moet ongewijzigd blijven.Naam aanvrager*E-mailadres van de aanvrager* Telefoonnummer aanvrager*Land*Verenigde StatenNaam van de aanbieder*Naam van de locatie*Product*ID NOWID NU Serienummer*Hoeveel adressen wilt u toevoegen aan de ID NOW Locator?* 1 Locatie Meerdere locaties Adres*Adresregel 2Stad*Staat*ALAKAZARCACOCTDEDCFLGAHIIDILINIAKSKYLAMEMDMAMIMNMSMOMTNENVNHNJNMNYNCNDOHOKOFPARISCSDTNTXUTVTVAWAWVWIWYZip*Telefoon*Adres Geolocatie (optioneel)BreedteLengteEen medewerker van Abbott neemt binnen 24 uur contact met je op om de locatiegegevens te verzamelen.SKU* ID NU Influenza A & B 2 427-000 ID NU Strep A 2 734-000 ID NU RSV 435-000 ID NU COVID-19 190-000 Link naar logo voor gebruik op de locator* OpeningstijdenMaandag* Geopend Gesloten Van* Uren : Notulen AM PM AM/PM Tot* Uren : Notulen AM PM AM/PM dinsdag* Geopend Gesloten Van* Uren : Notulen AM PM AM/PM Tot* Uren : Notulen AM PM AM/PM woensdag* Geopend Gesloten Van* Uren : Notulen AM PM AM/PM Tot* Uren : Notulen AM PM AM/PM donderdag* Geopend Gesloten Van* Uren : Notulen AM PM AM/PM Tot* Uren : Notulen AM PM AM/PM vrijdag* Geopend Gesloten Van* Uren : Notulen AM PM AM/PM Tot* Uren : Notulen AM PM AM/PM zaterdag* Geopend Gesloten Van* Uren : Notulen AM PM AM/PM Tot* Uren : Notulen AM PM AM/PM Zondag* Geopend Gesloten Van* Uren : Notulen AM PM AM/PM Tot* Uren : Notulen AM PM AM/PM Door dit vakje aan te vinken, erkent u en gaat u ermee akkoord dat (1) de informatie in dit formulier juist en volledig is en (2) er mogelijk regels en voorschriften inzake reclame en promotie van toepassing zijn op uw testlocatie en dat u hebt bevestigd dat uw deelname aan dit initiatief in overeenstemming is met die regels en voorschriften. U verklaart tevens dat u een bevoegde vertegenwoordiger bent van de bovengenoemde aanbieder en bevoegd bent om het verzoek in te dienen om deze locatie toe te voegen. Indien uw gegevens met betrekking tot het type beschikbare ID NOW-tests of de mogelijkheid om ID NOW-tests op uw locatie voor te schrijven, veranderen, dient u de contactpersoon van uw Abbott-account onmiddellijk op de hoogte te stellen van een dergelijke wijziging. Indien Abbott een discrepantie in de verstrekte informatie constateert, kan Abbott, naast andere maatregelen, uw locatie verwijderen van de ID NOW-locatiepagina.* Ik stem toe.